お問い合わせ|こどもの矯正歯科/成人矯正・横浜市港北区綱島|あおき矯正歯科

  1. TOPページ
  2. お問い合わせ
お問い合わせ

診療予約・カウンセリング予約・メール相談など下記のフォームにご入力いただき、送信してください。また、緊急の場合は、お電話にて直接ご予約ください。
*翌日近日の予約は、取りづらい場合がございます。中3日くらいの余裕を持ってご予約ください。
当院からご確認のご返信メール⇒その返信メールをご確認にて、ご予約の成立となります。
必須印は必須入力です

お問合せ内容reservation
必須お名前your name
フリガナassumed name
ご性別sex 女性 男性
ご年齢*
お電話番号telephone number
必須メールアドレスmail address

携帯のメルアドはドメイン指定受信を解除、
もしくは aoki-kyousei.com の追加をしておいてください。
当院からの連絡方法*
※ご来院希望日時reserved date

第2希望まで

第1希望
第2希望
希望日時が医院の休診時間等と重なっていないかカレンダーでご確認下さい。
希望日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。


【当医院より、空いている日時を追ってお知らせ致します。】

〒番号postcode
ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
治療で気になる点あれば
*複数選択可
その他 ご希望・ご質問inquiry body
アンケートenquete

初診のご来院の方は、以下にお答えいただけると幸いです。

このホームページをお知りになったきっかけは? (複数選択可)


必須送信確認sending confirm
送信submit send

メーラーソフトでのお問い合わせ・診療予約も受け付けております。
必要事項をご記入の上、
info★aoki-kyousei.com までお送り下さい。
(SPAM 対策のためアットマークを★で記述しています。★を半角@に変えて送信してください)

初めての方でも
お気軽にご相談ください
予約・お問い合わせフォーム

クレジットカード 現金分割手数料無料
クレジットカード払いOK
現金による分割払い手数料無料

診療カレンダー
ブログ
スタッフブログ
小児矯正 子ども 横浜
患者さんからの口コミ
患者さんの声
メディア紹介
歯科助手 受付 求人

歯科助手 受付 歯科衛生士 求人

QRコード

携帯サイト
QRコードを読み取って当院の連絡先を保存できます

地球温暖化防止活動へ貢献、グリーンサイトライセンスを取得しています。

ページの先頭へ戻る